"El debate ético de trasplantar órganos de animales será decidir qué pacientes son candidatos a estos experimentos"

En el plazo de tan solo tres meses, la ciencia del trasplante ha dado un salto cualitativo gigante con tres operaciones distintas en las que los órganos procedían de cerdos. Los tres han sido episodios experimentales, y aún quedan etapas por superar para lograr que esta técnica sea una realidad generalizada, pero han supuesto pisar el acelerador en una vía de investigación muy esperanzadora para miles de pacientes. Un acelerón que ha impresionado a la propia directora general de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

"Dos procedimientos, ambos de riñón, se han efectuado en personas que estaban en muerte encefálica y tenían el objetivo de probar que el órgano podía funcionar durante las primeras horas y que se evitaba el rechazo hiperagudo [que sucede muy rápido]. El tercer caso se ha tratado de un receptor cardiaco al que se le ha ofrecido esa posibilidad como solución terapéutica. Se trata de un paciente al que quizás se le resuelva su situación por un periodo prolongado", explica Beatriz Domínguez-Gil.

20minutos aborda con ella estos hitos en una entrevista en la que también se habla del resto de líneas de investigación en las que se trabaja y de los efectos de la pandemia del coronavirus en las donaciones y trasplantes. Una época muy dura, pero en la que también en España se han logrado avances históricos.

Ha asegurado que estos xenotrasplantes -como se conoce a la técnica de trasplantar órganos de otras especies a seres humanos- son una revolución, pero que a la vez hay que ser cautos. Con estos tres procedimientos vemos más cerca la realidad clínica del xenotrasplante pero todavía queda mucho camino por recorrer. Independientemente de cuál sea el resultado del trasplante cardiaco, que por lo que sabemos evoluciona favorablemente, hacen falta estudios orientados a analizar que todo este procedimiento es reproducible y que puede proporcionar buenos resultados, tanto en términos de funcionamiento del órgano como de seguridad.

¿Cuánto habrá que esperar para saber si se podrá generalizar? No me atrevería a decirlo pero ya no lo veo tan a largo plazo como hace unos meses. Era una línea de investigación que se encontraba continuamente con numerosos problemas y de repente puede transformarse en algo viable en un periodo relativamente corto. Si vemos que esto es realmente reproducible creo que podría ser una realidad en cinco o diez años.

¿Se irán haciendo más? Esta vía de investigación lleva décadas y no ha parado en ningún momento. Pero creo que ahora se va a reactivar y empezarán a surgir líneas que van a ir definiendo ensayos clínicos para poder testar los xenotrasplantes en pacientes.

¿A España se espera que pueda llegar pronto, aunque sea en fase experimental? No lo sé todavía. Tenemos equipos que han trabajado en ese ámbito y posiblemente podría plantearse la reactivación de esta línea de trabajo. Si funcionara y pudiéramos disponer de órganos procedentes de cerdos modificados genéticamente a demanda del receptor de forma eficaz y segura, la siguiente pregunta sería cómo lo incorporamos a la clínica.

"Aunque no lo parezca, el cerdo, tanto fisiológica como anatómicamente, es extraordinariamente parecido al hombre"

¿Cómo debería hacerse? Podríamos plantearnos dos escenarios. Uno, que estuviera previsto para pacientes que por su gravedad y urgencia es difícil que accedan a tiempo a un órgano adecuado a sus necesidades. De esta forma podría utilizarse como terapia puente al trasplante convencional. Pero en otros países podría plantearse incluso como una terapia definitiva, particularmente en aquellos que no han conseguido desarrollar un programa potente de donación de personas fallecidas. Definido ese panorama tendríamos que evaluar también el coste de estos procedimientos.

¿Son caros? Estoy segura de que son extraordinariamente costosos, con lo cual habría que definir también en qué circunstancias se incorporan a los sistemas, de tal manera que pueda ser un tratamiento accesible a todos los que lo necesiten. Todo el avance que se produzca en el xenotrasplante es una extraordinaria noticia para los miles de pacientes que necesiten el remplazo de un órgano enfermo por uno sano, pero tenemos que seguir trabajando incansablemente en mejorar en todo el mundo las tasas de donación y de trasplante de órganos procedentes de personas.

También ha hablado de aspectos éticos. ¿En España sería necesario algún cambio normativo? Tendríamos que revisar algunos aspectos regulatorios en todos los países pero en primer lugar habría que definir las condiciones para la realización de los correspondientes estudios. Desde un punto de vista ético habrá quien se plantee si la utilización de animales para curar enfermedades en el hombre está justificada o no. Cada día se sacrifican millones de cerdos para la alimentación del ser humano y para otros propósitos, con lo cual creo que esto no debería ser un debate importante en términos generales, pero puede que para determinados grupos sí constituya un aspecto a debatir. Considero que siempre que se cumplan todas la garantías éticas en el tratamiento del animal y se evite su sufrimiento, buscar la supervivencia del ser humano justificaría su utilización. Para mí el problema ético quizás más complicado de definir sería decidir qué pacientes deberían ser candidatos a someterse a procedimientos experimentales de este tipo. Requiere discusión. El paciente que ha recibido el xenotrasplante cardiaco en EE UU, en España por ejemplo habría sido incluido en la lista de espera convencional.

¿Por qué ese paciente no era candidato al trasplante convencional? La información de la que disponemos es muy poca. Se habla de escasa adherencia al tratamiento pero no está claro. Hasta donde sé no se ha publicado el procedimiento en la literatura científica con lo cual nos queda saber en detalle cuál fue la indicación del trasplante, cómo se seleccionó a ese paciente, cómo se tramitó el consentimiento informado, la autorización, cómo se llevó a cabo el manejo de la inmunosupresión, cuáles fueron las modificaciones genéticas e intervenciones adicionales… Tenemos muchos interrogantes todavía.

¿Qué características presenta el cerdo para que sea el animal elegido? Tiene varias ventajas. Por una parte, aunque no lo parezca, tanto fisiológica como anatómicamente es extraordinariamente parecido al hombre. Por otra parte tenemos una enorme facilidad para la cría del cerdo, que además puede alcanzar grandes tamaños en poco tiempo. Los primates por ejemplo, aparte de las cuestiones éticas que se plantean en la investigación con ellos por su cercanía al ser humano, ni se pueden criar con tanta facilidad ni alcanzan grandes tamaños en cortos periodos. Por lo tanto logísticamente es más razonable recurrir al cerdo. Además llevamos siglos de convivencia sin problemas sanitarios importantes. Esto hace tener cierta seguridad en su uso y en cualquier caso están criados en unas máximas condiciones de bioseguridad.

Hablando de la implicación de los animales en los trasplantes, ¿en qué punto se encuentra la investigación para usar los de gran tamaño como incubadoras de órganos humanos? Es una línea liderada por Juan Carlos Izpisúa, científico español de enorme prestigio, pero hasta donde conocemos está todavía lejos de transformarse en una realidad clínica. La idea también es modificar genéticamente un animal e introducir células humanas para que se genere un órgano humano en su interior.

Todos esto permitiría tener disponibles más órganos para trasplantar. Tanto esa investigación como el xenotrasplante y la generación de órganos bioartificiales, por impresión 3D o con utilización de células madre, buscan, por una parte, tener los órganos que necesitamos y en el momento que los necesitamos. Por otro lado, con la generación de órganos bioartificiales con el uso de células madre procedentes del propio receptor se cubriría una necesidad adicional extraordinariamente atractiva y es que el paciente no requeriría inmunosupresores, por cuanto no reconocería como ajeno el órgano recién trasplantado. A día de hoy nuestros pacientes requieren inmunosupresión normalmente de por vida.

"La posibilidad de que la Covid se transmita a través de un órgano que no sea el pulmón es muy remota"

¿La construcción de órganos bioartificiales tardará? Probablemente podrían llegar a generarse estructuras poco complejas pero hígados o corazones van a tardar más. Hablamos de una línea de trabajo que lleva más retraso que el xenotrasplante.

Va a cumplir cinco años al frente de la ONT. Pandemia mediante, ¿qué valoración hace de esta etapa? Los primeros años fueron muy ilusionantes. Pusimos en marcha diferentes planes estratégicos; conseguimos aumentar, frente a unos niveles ya de excelencia, los niveles de donación y de trasplante de órganos; empezamos a innovar en muchos aspectos… Pero la llegada de la Covid ha sido muy dura. No teníamos ningún tipo de referencia sobre cómo gestionar el programa, no sabíamos si la infección se transmitía a través del trasplante, había pacientes que tenían miedo, no contábamos con todos los medios necesarios, nuestros coordinadores de trasplantes eran intensivistas con lo cual también estaban volcados en el tratamiento de los pacientes Covid, tuvimos personal aislado por enfermedad, por contacto estrecho y desgraciadamente hemos perdido a personas en el camino… Ha sido, y sigue siendo, una etapa muy difícil de gestionar pero hemos aprendido y nos ha hecho más fuertes y capaces de buscar soluciones imaginativas a situaciones muy complejas.

¿Se determinó, sobre todo al principio, que alguien que moría de Covid no podía donar sus órganos? Inicialmente no lo sabíamos. La actitud que tomamos nosotros, y que después reprodujeron en todo el mundo, fue testar con PCR para el SARS-CoV-2 a todos los donantes y en caso de dar positivo no seguíamos adelante con la donación. Al principio la dificultad fue tener test de diagnósticos disponibles y que no tardara en exceso la valoración. Con el tiempo empezamos a encontrarnos con que teníamos potenciales donantes con antecedentes de Covid. ¿Cuándo era seguro proceder una vez pasada la infección? Comenzamos exigiendo que el donante hubiese negativizado la PCR pero con el tiempo se han reportado solo dos casos de trasmisión del virus a través de trasplante, y en particular de un trasplante pulmonar. Empieza a ponerse en evidencia por tanto que la posibilidad de que se transmita a través de un órgano que no sea el pulmón seguramente es muy remota. 

¿Qué marca el protocolo ahora? Flexibilizamos aún más los criterios y ahora lo que exigimos cuando alguien ha tenido Covid es que se haya curado clínicamente y si sigue teniendo la PCR positiva, atendiendo a una serie de parámetros bien definidos, se hace una valoración riesgo-beneficio. En función de ella y de la situación del paciente en lista de espera procedemos o no. A esto se suma que ahora esos pacientes están mayoritariamente vacunados.

España siempre ha sido líder mundial en trasplantes pero las cifras se han desplomado con la pandemia. ¿Confía en que, en cuanto pase, se recuperen? Siempre que el incremento de la incidencia empieza a impactar en el sistema hospitalario nuestro programa se resiente, aunque no tanto como en la primera ola, cuando no se llegó a paralizar pero se produjo un desplome que costó mucho remontar. Los problemas se han ido repitiendo pero con un programa mucho más preparado para afrontarlos. En 2020 la actividad descendió de forma importante pero terminamos con unas tasas de donación y de trasplantes que superan con creces las de cualquier país de nuestro entorno en época prepandémica. En 2021 hemos crecido un 7% en donación y un 8% en trasplantes en relación a 2020.

Y también se ha seguido investigando. Sin duda. Hemos puesto en marcha, por ejemplo, el programa de trasplante cardiaco de donantes en asistolia. El primer caso se hizo en enero de 2020 y ya llevamos 15. Son procedimientos de altísima complejidad y que hayamos hecho 14 en plena pandemia pone de manifiesto la capacidad de innovación continua por parte de nuestro programa, a lo que se suman otros programas en los que hemos seguido trabajando.

¿Qué retos se ha marcado para esta siguiente etapa? Ahora mismo me marco objetivos para 2020. El principal a corto plazo es recuperar los niveles de actividad de 2019, nuestro año récord. Para ello nos tenemos que volver a reinventar. Vamos a tener, cada vez con más frecuencia, personas que fallecen por otros motivos pero que son positivas en Covid. Hay que replanteárselo y probablemente, salvo los pulmones y tal vez el intestino, el resto de los órganos los vamos a poder trasplantar con seguridad. Vamos a explorar esta vía, que ya se está explorando en otros países, como Italia y EE UU. La Covid va a ser una enfermedad frecuente y tenemos que saber cómo gestionarla de la mejor manera posible, garantizando la seguridad del receptor y evitando al mismo tiempo la pérdida innecesaria de órganos. Por otra parte vamos a relanzar todas las líneas de trabajo del Plan Estratégico Nacional, que marcaba alcanzar los 50 donantes por millón y superar los 5.500 trasplantes este año. No me atrevo a decir que vayamos a llegar pero vamos a seguir trabajando con ese fin.

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